Ανατομία Ισχίου
Η άρθρωση του ισχίου αποτελείται από δύο οστά που αρθρώνονται μεταξύ τους, το μηριαίο που μέσω της κεφαλής του αρθρώνεται με την ειδική διαμόρφωση της πυέλου, την κοτύλη και συνδέονται μεταξύ τους με μαλακά μόρια όπως σύνδεσμοι, τένοντες, μύες. Η κοτύλη περιβάλλεται από ένα ισχυρό ινοχόνδρινο δακτύλιο που καλείται επιχείλιος χόνδρος o οποίος έχει την εξής λειτουργία: αυξάνει το βάθος της κοτύλης και τη συνολική της επιφάνεια, συμβάλλοντας στην σταθερότητα της κατ’ ισχίον άρθρωσης δημιουργώντας μόνιμα αρνητική πίεση μεταξύ του κοίλου της κοτύλης και του κυρτού της μηριαίας κεφαλής. Το κέντρο της άρθρωσης διατρέχει ο στρογγύλος σύνδεσμος από τη μεσότητα της κοτύλης στο κέντρο της μηριαίας κεφαλής και ο ρόλος του είναι σταθεροποιητικός και τροφοδοτικός.
Απεικονιστική Μελέτη Ισχίου
Στη διερεύνηση των παθήσεων του ισχίου οι απλές ακτινογραφίες του ισχίου και της λεκάνης είναι οι πρώτες που πάντοτε πρέπει να πραγματοποιούνται. Είναι δυνατό να αναγνωριστούν η δυσπλασία (της κοτύλης ή του μηριαίου) και η αρθρίτιδα του ισχίου, η άσηπτη νέκρωση, τα κατάλοιπα της νόσου Legg-Calve-Perthes, η επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής, η ύπαρξη ελεύθερων σωμάτων. Οι φυσιολογικές ακτινογραφίες δεν αποκλείουν σε καμία περίπτωση την παρουσία ενδαρθρικών βλαβών.
Η υπολογιστική τομογραφία (ΥΤ) ή αλλιώς αξονική τομογραφία είναι πολύτιμη στη διερεύνηση των οστικών ή οστεοχόνδρινων καταγμάτων της άρθρωσης ιδίως όταν συνδυάζεται με ανασύσταση τριών επιπέδων (3D reconstruction)
Η μαγνητική τομογραφία (ΜΤ) είναι πολύτιμος αρωγός στη διάγνωση των ενδαρθρικών βλαβών του ισχίου. Έμμεσες ενδείξεις ενδαρθρικών παθήσεων στην απλή ΜΤ είναι η παρουσία ύγραρθρου, παραεπιχείλιων και υποχόνδριων κύστεων. Η ΜΤ παρουσιάζει υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση ενδοστικών προβλημάτων, όπως είναι η οστεονέκρωση, το οστικό οίδημα, το κάταγμα κόπωσης, οι όγκοι και η παροδική οστεοπόρωση. Η απλή ΜΤ παρουσιάζει αδυναμία ευκρινούς απεικόνισης της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου, γι’ αυτό και συνιστάται σε αυτές τις περιπτώσεις η πραγματοποίηση μαγνητικού αρθρογραφήματος (ΜΑ) του ισχίου. Το μαγνητικό αρθρογράφημα παρουσιάζει ευαισθησία της τάξης του 90% στη διάγνωση παθήσεων του ισχίου κυρίως σε ό,τι αφορά στη διερεύνηση της ρήξεως του επιχειλίου χόνδρου.
Η Αρθοσκόπηση του Ισχίου και οι δυνατότητές της
Η χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του ισχίου, μέχρι πριν λίγα χρόνια στην Ελλάδα περιοριζόταν στην πραγματοποίηση αρθροπλαστικής ή οστεοτομίας. Η ανάγκη θεραπείας των παθήσεων του ισχίου, με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους οδήγησε στην ανάπτυξη νέων τεχνικών και εργαλείων τα οποία κατέστησαν την αρθροσκόπηση του ισχίου ένα σημαντικό θεραπευτικό όπλο.
Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση προεγχειρητικά θα χρειαστεί, ένας συνήθης αιματολογικός έλεγχος, ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα και μια ακτινογραφία θώρακος. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία συνδυαστικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια περιοχική αναισθησία (block), που θα εξασφαλίσει καλύτερη μετεγχειρητική αναλγησία. Η γενική αναισθησία είναι απαραίτητη καθώς η θέση κατά την διάρκεια του χειρουργείου είναι άβολη για τον άρρωστο, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατό να συνεργαστεί καθώς το πόδι του βρίσκεται σε μόνιμη έλξη.
Για την διενέργεια της αρθροσκόπησης γίνονται 3 ή 4 μικρές τομές περίπου ενός εκατοστού γύρω από την άρθρωση του ισχίου. Δια μέσου αυτών των τομών εισάγονται μια μικρή κάμερα που προβάλει την εικόνα σε οθόνη που βρίσκεται απέναντι από τον χειρουργό και μικροεργαλεία για την αποκατάσταση των βλαβών. Θα πρέπει να σημειωθεί πως η όλη επέμβαση λαμβάνει χώρα με έγχυση ύδατος εντός της άρθρωσης του ώμου που βοηθά στην επίτευξη καθαρής εικόνας και τη διάταση της άρθρωσης Η επέμβαση καταγράφεται σε ψηφιακό δίσκο (DVD) το οποίο δίνεται στον ασθενή, για να έχει μια πλήρη εικόνα της προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής κατάστασης.
Η αρθροσκόπηση του ισχίου δεν είναι μόνο μια διαγνωστική, αλλά και μια θεραπευτική τεχνική. Οι ενδείξεις της αρθροσκόπησης περιλαμβάνουν μεγάλη ποικιλία τραυματικών, συγγενών και εκφυλιστικών παθήσεων όπως είναι:
- η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (FAI τύπου Cam ή Pincher),
- η ρήξη του επιχείλιου χόνδρου
- οι χόνδρινες βλάβες
- τα οστεοχόνδρινα ελεύθερα τεμάχια (loose bodies)
- η λαχνοοζώδης υμενίτιτδα
- η σηπτική αρθρίτιδα
- η ρευματοειδής αρθίτιδα
- η υμενική χονδρομάτωση
- η ρήξη του στρογγύλου συνδέσμου
- το κροτούν ισχίο είτε με εσωτερική αναπήδηση του λαγονοψοΐτη, είτε με εξωτερική αναπήδηση της λαγονοκνημιαίας ταινίας
Πολλές από τις αναφερόμενες παθήσεις παλαιότερα θεωρούνταν ανίατες και οδηγούσαν συχνά σε διακοπή της αθλητικής δραστηριότητας των πασχόντων και μακροπρόθεσμα στην ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας του ισχίου.
Αρθροσκόπηση ισχίου
Η αρθροσκόπηση του ισχίου αποτελεί αντικείμενο απόλυτα εξειδικευμένων χειρουργών με μεγάλη εμπειρία στο χειρισμό του αρθροσκοπίου. Η δυσκολία στην πραγματοποίηση της αρθροσκόπησης του ισχίου οφείλεται στο ότι το ισχίο είναι μια βαθιά και σφαιροειδής άρθρωση με σημαντική δυσκολία ορατότητας γύρω από την κεφαλή του μηριαίου. Η κεφαλή του μηριαίου σχηματίζει ¾ σφαίρας, σε αντίθεση με την αρθρική επιφάνεια της κοτύλης που έχει σχήμα πετάλου. Οι σύνδεσμοι της άρθρωσης είναι ισχυροί και δεν επιτρέπουν την σημαντική διάταση της άρθρωσης. Τα αγγεία και τα νεύρα που περιβάλλουν την άρθρωση γειτνιάζουν πολύ με τις αρθροσκοπικές πύλες οι οποίες πρέπει να τοποθετούνται με ακρίβεια χιλιοστού.
Ο καθορισμός της προέλευσης του πόνου στο ισχίο μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολος, αφού μπορεί να έχει τόσο ενδαρθρική όσο και εξωαρθρική προέλευση. Συχνά, στη περιγραφή των παθήσεων του ισχίου περιλαμβάνονται και αίτια πόνου που οφείλονται σε παθήσεις του μείζονα τροχαντήρα, του μηρού, της πυέλου. Ασθενείς με ενδαρθρική προέλευση των ενοχλημάτων τους αναφέρουν πτώση ή στροφική κάκωση ή ήπια έναρξη άλγους, που αυξάνει προοδευτικά με το χρόνο. Αθλητές που συχνά φέρουν το ισχίο σε υπερέκταση και έξω στροφή (σε αθλήματα όπως ποδόσφαιρο, χόκεϊ, τένις, γκολφ, χάντμπωλ, χορός, ενόργανη γυμναστική) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ενδαρθρικών προβλημάτων. Η συνηθέστερη θέση εντόπισης του αναφερόμενου πόνου είναι η πρόσθια επιφάνεια του ισχίου και η έσω επιφάνεια του μηρού. Επίσης, μπορεί να αναφέρεται επώδυνη εμπλοκή του ισχίου ιδίως όταν κάποιος σηκώνεται από την καρέκλα. Είναι δυνατόν να υπάρχει αναπήδηση ή εμπλοκή της άρθρωσης, καθώς και πόνος που αυξάνει με τη δραστηριότητα.
Η ψηλάφηση του ισχίου δεν αναπαράγει τον ενδαρθρικής προέλευσης πόνο, σε αντίθεση με τον έλεγχο της παθητικής και ενεργητικής κινητικότητας. Η αναπαραγωγή του πόνου με το ισχίο σε κάμψη 90ο, προσαγωγή και έσω στροφή (σε συνδυασμό με αξιοσημείωτη μείωση της τελευταίας) αποτελεί ένδειξη μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ή ρήξης του επιχείλιου χόνδρου. Σε παθήσεις του οπίσθιου επιχείλιου χόνδρου, πόνος αναπαράγεται σε έξω στροφή και αξονική πίεση με το ισχίο σε κάμψη.
Ο πόνος στην περιοχή του ισχίου μπορεί να προέρχεται από άλλες πηγές όπως το ουροποιητικό σύστημα, την κοιλία, το κοιλιακό τοίχωμα, την ΟΜΣΣ, την ιερολαγόνια άρθρωση κ.λπ. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να στηριχθεί στα συνοδά συμπτώματα και στις απεικονιστικές εξετάσεις.
τύπου Pincher (αριστερά), και Cam (δεξιά)
Το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης (ΣΜΠ) (FAI: Femoro Acetabular Impingement) έχει περιγραφεί ως σημαντική αιτία πόνου και αδυναμίας κίνησης σε νέους και ενεργητικούς ασθενείς. Η διάγνωση του συνδρόμου είναι σχετικά δύσκολη. Στο σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης η οστεοφύτωση του οφρύος της κοτύλης ή της περιοχής μεταξύ αυχένα και κεφαλής του μηριαίου οδηγεί σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς του επιχείλιου χόνδρου και του αρθρικού χόνδρου κατά τις ακραίες κινήσεις του ισχίου, ενεργοποιώντας το μηχανισμό οστεοαρθρίτιδας. Η οστική αλλοίωση μπορεί να εντοπίζεται στην κοτύλη (FAI τύπου Pincher), στο μηριαίο (FAI τύπου CAM), ή και στις δυο περιοχές (FAI μεικτού τύπου). Φυσιολογικά, μεταξύ της κεφαλής και του αυχένα υπάρχει ελεύθερος χώρος, αλλά σε ασθενείς με παραμόρφωση “δίκην λαβής πιστολιού” αυτός ο χώρος απουσιάζει. Η κεφαλή χάνει την σφαιρικότητά της, ο μηριαίος αυχένας παρουσιάζει αυξημένη οπίσθια κλίση, ενώ και η κοτύλη παρουσιάζει διόγκωση των χειλέων της. Στο σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης θα πρέπει να αντιμετωπίζεται η οστική αλλοίωση σε συνδυασμό με τις βλάβες των μαλακών μορίων. Το πλεονάζον οστό στο μηριαίο αυχένα ή στην κοτύλη θα πρέπει να αφαιρείται και να γίνεται επιδιόρθωση του επιχείλιου χόνδρου.
Στις ρήξεις του επιχείλιου χόνδρου είναι δυνατή η αφαίρεση του ραγέντος τμήματος ή η επανακαθήλωσή του με ειδικές άγκυρες ραμμάτων οι οποίες ενταφιάζονται στην οφρύ της κοτύλης. Εάν συνυπάρχουν οστικές αλλοιώσεις, όπως συμβαίνει στο σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, τότε θα πρέπει να πραγματοποιείται αυχενοπλαστική της μηριαίας κεφαλής. Η επιτυχία της αρθροσκοπικής αντιμετώπισης των ρήξεων του επιχείλιου χόνδρου έχει τεκμηριωθεί στην βιβλιογραφία. Εξαιρετικό αποτέλεσμα αναμένεται στο 67-91% των ασθενών με ρήξη του επιχείλιου χόνδρου. Όταν όμως συνυπάρχουν χόνδρινες βλάβες ή αρθριτικές αλλοιώσεις, το αποτέλεσμα είναι λιγότερο ικανοποιητικό. Το μεγάλο μέγεθος των χόνδρινων βλαβών αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα.
Σε βλάβες του αρθρικού χόνδρου, εκφυλιστικές ή τραυματικές, είναι δυνατή η νεαροποίηση και η διέγερση της επούλωσης με διάφορες τεχνικές. Η αντιμετώπιση με την τεχνική των μικροκαταγμάτων είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική. Είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν και άλλες τεχνικές όπως η μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων τεμαχίων (mosaic plasty), η μεταμόσχευση χονδροκυττάρων και η τοποθέτηση ικριωμάτων προσέλκυσης αρχέγονων κυττάρων.
Χόνδρινα ή οστεοχόνδρινα ελεύθερα σωμάτια (loose bodies) οφείλονται σε εκφυλιστικές ή τραυματικές παθήσεις, σε υμενική χονδρομάτωση κ.λπ. Η αφαίρεση των σωμάτων απαλλάσσει τους ασθενείς από τα μηχανικά συμπτώματα και η αρθροσκόπηση μπορεί να αντιμετωπίσει άμεσα την αιτία δημιουργίας τους.
Στις παθήσεις του υμένα, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η σηπτική αρθρίτιδα, η λαχνοοζώδης υμενίτιδα και η υμενική χονδρομάτωση είναι δυνατή η πραγματοποίηση βιοψίας υμένα, η λήψη καλλιεργειών, η αφαίρεση ξένων σωμάτων και η θεραπευτική εκτομή του υμένα της άρθρωσης. Αν και η πλήρης υμενεκτομή δεν είναι εφικτή, μπορεί να αφαιρεθεί το μεγαλύτερο τμήμα του υμένα.
Η ρήξη του στρογγύλου συνδέσμου είναι το τρίτο συχνότερο εύρημα στην αρθροσκόπηση του ισχίου σε αθλητές. Οι ασθενείς αναφέρουν βύθιο άλγος στο ισχίο με ή χωρίς μηχανικά συμπτώματα. Παλιότερα γινόταν απλά εκτομή των ρακών του συνδέσμου. Είναι πλέον δυνατή η ανακατασκευή του στρογγύλου συνδέσμου σε ασθενείς απαιτήσεων (όπως χορευτές, αθλητές ενόργανης και ρυθμικής γυμναστικής) τοποθετώντας μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού με αποκλειστικά αρθροσκοπική μέθοδο.
Σε σύνδρομο κροτούντος ισχίου είναι δυνατή η αρθροσκοπική απελευθέρωση του λαγονοψοΐτη από τον ελάσσονα τροχαντήρα (τεχνικά πολύ απαιτητική επέμβαση), ή της λαγονοκνημιαίας ταινίας από το μείζονα τροχαντήρα.
Στις επιπλοκές της αρθροσκοπικής επέμβασης του ισχίου συμπεριλαμβάνονται η νέκρωση του δέρματος του όσχεου ή των μεγάλων χειλέων του αιδοίου, η έκτοπη οστεοποίηση και η νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου. Συχνά παρατηρούνται μετεγχειρητικά μουδιάσματα (αιμωδίες) στο μηριαίο που υπεβλήθη σε αρθροσκόπηση τα οποία σύντομα υποστρέφουν. Η μετεγχειρητική φλεγμονή είναι ιδιαίτερα σπάνια επιπλοκή με συχνότητα κάτω του 0,1%.
Δεν επιτρέπεται να πραγματοποιείται αρθροσκόπηση του ισχίου στη προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα, στην άσηπτη νέκρωση με καθίζηση του οστού, και στην έκτοπη οστεοποίηση.
Δείτε επεμβάσεις:
